Travmatik bel fıtığı: klinik özellikler ve yönetim
Travmatik bel fıtığı nadirdir, bu nedenle tanı ve uygun tedaviyi zorlaştırır. Bu doğrultuda travmatik bel fıtıklarının klinik belirtilerini ve uygun tedavi stratejilerini araştırmayı amaçladık.
YöntemlerMart 2006-Şubat 2015 tarihleri arasında Gachon Üniversitesi Gil Hastanesinde tedavi edilen travmatik bel fıtığı hastalarının tıbbi kayıtları geriye dönük olarak incelendi.
Sonuçlar
5 erkek ve 4 kadın dahil edildi (ortalama yaş 55; dağılım, 23-71 yıl). 8 hastada, yaralanmaların çoğu, bir yayanın çarptığı durumlar da dahil olmak üzere motorlu araç çarpışmalarından kaynaklanmıştır (5 araba kazası, 2 düşme ve 1 delici malzeme vakası); 1 hastada olası neden şiddetli öksürüktü. Sekiz hastaya fıtık onarımı ameliyatı (5 açık ve 3 laparoskopik) yapıldı ve 7 hastada protez ağ kullanıldı. 7 hastada fıtık onarımı elektifti; 1 hastaya sağ hemikolektomi ile acil fıtık onarımı yapıldı. Ciddi bir komplikasyon veya nüks gözlenmedi. Sadece 2 hastada postoperatif seroma gibi hafif komplikasyonlar görüldü.
ÇözümTravmatik lomber herni, karın arka duvarının nispeten nadir bir yaralanmasıdır. Gövdesinde yüksek enerjili yaralanmalar olan hastalarda lomber fıtıktan şüphelenilmeli ve bu tür tüm hastalara abdominopelvik bilgisayarlı tomografi çekilmelidir. Tanı konulduktan sonra çoğu vakada elektif olarak komplikasyonsuz fıtık onarımı yapılabilmektedir.
GİRİŞ
Lomber fıtıklar karın arka duvarının nadir görülen defektleridir. Bugüne kadar, İngilizce literatürde yaklaşık 300 vaka bildirilmiştir . Bel fıtıkları doğuştan (%20) veya kazanılmış (%80) (birincil veya ikincil) olabilir. Birincil tipler %55'ini ve travma, cerrahi ve enfeksiyonla ilgili ikincil tipler %25'ini oluşturur. Travmatik bel fıtıkları özellikle bel fıtıkları arasında nadirdir. Burt et al, İngilizce literatürde kendi 3 vakası dahil sadece 66 vaka bildirilmiştir. Sonuç olarak, cerrahlar acil durumlarda bel fıtığı ile karşılaştığında, doğru tanı ve tedavi zor olabilir. Bu çalışmada, travmatik lomber fıtıklar için klinik belirtileri ve uygun yönetimi araştırdık.
YÖNTEMLER
Mart 2006'dan Şubat 2015'e kadar dokuz travmatik bel fıtığı olan hasta Gachon Üniversitesi Gil Hastanesine sevk edildi. Hastaların tıbbi kayıtlarını epidemiyolojik veriler, yaralanma mekanizması, tanı, görüntüleme bulguları, tedavi planı, ameliyat yöntemleri ve sonuçları açısından geriye dönük olarak inceledik. Verileri tanımlayıcı olarak analiz ettik çünkü travmatik hernili hasta sayısı istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde etmek için yetersizdi.
Etik onay, Gachon Üniversitesi Gil Tıp Merkezi Kurumsal İnceleme Kurulu'ndan alınmıştır (onay numarası: GAIRB2018-050).
SONUÇLAR
Çalışmaya ortalama 55 yaş (aralık, 23-71 yıl) olan 5 erkek ve 4 kadın dahil edildi. Hastaların boyları 147 cm ile 170 cm (ortalama 162 cm), ağırlıkları ise 52 kg ile 73 kg (ortalama 60 kg) arasında değişmekteydi.
Tüm lomber fıtıklar travmatik kökenliydi; bu nedenle ikincil bel fıtıkları olarak sınıflandırıldılar. Ancak 1 hastada vokal kord kanserine bağlı şiddetli öksürük sonrası bel fıtığı semptomları olduğu için etiyolojisi tartışmalıydı. Bu hastada da kaburga kırığı vardı. Diğer olası nedenleri dışladık ve şiddetli öksürüğün fıtık ve kaburga kırığına neden olabileceğini düşündük. Bununla birlikte, öksürüğün bel fıtığına neden olmak için yeterli bir dış kuvvet sağlayıp sağlayamayacağı tartışmalıdır. Diğer sekiz hasta, yüksek enerjili bir dış kuvvet tarafından yaralandı. Araç kazalarında 5 hasta, 2'si düşme, 1'i delici maddelerle yaralandı ( Tablo 1 ).
Travmatik bel fıtıklarının klinik özellikleri (n = 9)
Şiddetli öksürük sonrası ele gelen kitlesi olan 1 hasta dışında tüm hastalara Acil Serviste abdominopelvik BT taraması yapıldı ( Şekil 1 ). Sekiz hastaya hemen bel fıtığı tanısı konuldu ( Tablo 2 ). Hastalarımızın travmaya bağlı başka yaralanmaları olduğundan tanı için BT taraması gerekliydi. Ancak, ilk tedavi edilen barsak perforasyonu veya travmatik subaraknoid kanama gibi diğer yaralanmaların aksine, tanıdan hemen sonra fıtık onarımı yapılmadı. Akut faz cerrahisi tamamlandıktan sonra 7 hastada elektif olarak fıtık onarımı yapıldı.
Abdominopelvik BT taraması (A: aksiyel görünüm, B: koronal görünüm) lomber bölge duvar defektini (oklar) göstermektedir.
Beş hastada karın içi organ yaralanması vardı; Bunlardan dördü acil laparotomi gerektiren barsak perforasyonları, diğeri ise sağ böbrek laserasyonu idi ( Tablo 1). Bağırsak perforasyonu olan 4 hastanın 3'üne yaralanmadan sırasıyla 97 gün, 141 gün ve 273 gün sonra fıtık onarımı yapıldı. Diğer hastaya Acil Serviste yapılan abdominopelvik BT sonucunda belirgin barsak yaralanması olmaması nedeniyle 2 günlük takibin ardından laparotomi uygulandı. Ameliyat sırasında çıkan kolon perforasyonu gözlendi; bu nedenle primer fasya kapatılarak sağ hemikolektomi yapıldı. Üç hastada karın içi organ yaralanması yoktu. Bu hastaların yaralanma mekanizmaları ses teli kanserine bağlı öksürük, 2 m yükseklikten düşme ve motorlu taşıt çarpmasıdır. Motorlu araç çarpması sonucu yaralanan hastada ayrıca bel fıtığının aynı tarafında kaburga kırığı vardı.
Bu çalışmada lomber herniler sırasıyla 6 ve 3 hastada sağda ve solda yer aldı. Hiçbir olgu iki taraflı değildi. Fıtık boyutları 1 cm ile 15 cm arasında değişiyordu (ortalama 6,7 cm; ortanca 5 cm). Fıtık keseleri çoğunlukla preperitoneal yağ içeriyordu, ancak bir hastada çıkan kolonu içeriyordu. Hapsedilme veya boğulma ile ilgili komplikasyonlar bulunamadı.
Moreno-Egea ve ark. 2007 yılında hastalarımızda fıtık tiplerini değerlendirmek için kullanıldı. Beş hastada tip A (küçük ve minör tip) bel fıtığı, 2 hastada tip B (orta tip) ve C (büyük ve şiddetli tip) vardı. Tip D (psödoherni) bel fıtığı izlenmedi.
Fıtık onarımı geleneksel açık yaklaşım veya laparoskopik yaklaşım kullanılarak yapıldı ( Tablo 2 ). Beş ve üç hastaya sırasıyla açık ve laparoskopik fıtık onarımı yapıldı. Diğer hasta fıtık onarımı yaptırmayı reddetti. Operasyon yöntemi, türe göre farklılık gösteriyordu; A ve B tipi fıtıklar için laparoskopik yaklaşım, A ve C tipi fıtıklar için ise açık yaklaşım kullanıldı ( Tablo 3 ).
7 hastada fıtık onarımı için protez ağ kullanıldı. Çıkan kolon perforasyonu olan 1 hastada enfeksiyon olasılığının yüksek olması nedeniyle fıtık onarımı için meş uygulanamadı. Açık onarım tekniğinde çıkan kolon perforasyonu olan 1 hasta dışında 4 hastaya protetik meş uygulandı. Transfasyal fiksasyon ile onlay veya sublay meş yerleştirme ( Şekil 2 ) kullanıldı. 1 açık durumda, stabilite için fasya tabakasına protez ağı sabitlemek için titanyum bir zımba kullandık.
Laparoskopik onarımda 3 hastada total ekstraperitoneal yaklaşım, 3 hastada da meş kullanıldı. Periton açılmadığı için yapışıklığa bağlı daha az komplikasyon ve morbidite bekliyorduk. Laparoskopik yaklaşımda kaydırma veya klasik teknik (scroll tekniği, 2 hasta; klasik teknik, 1 hasta) kullanılarak protetik ağ uygulandı. Ağ, bir titanyum zımbalayıcı kullanılarak sabitlendi ( Şekil 3 ).
Ciddi postoperatif komplikasyon bulunmadı ( Tablo 3 ). İki hastada minör yara seromaları vardı ve sadece 1 hastada perkütan drenaj kateteri yerleştirilmesini gerektiren yara enfeksiyonu vardı. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da sadece açık yöntemlerle komplikasyonlar gözlendi. Ancak laparoskopik yaklaşım genellikle daha az şiddetli fıtık tiplerinde kullanılır; bu nedenle, laparoskopik yaklaşımın açık yaklaşıma kıyasla dolaylı olarak daha az komplikasyona neden olduğu sonucuna varılamaz.
Hiçbir hastada lomber fıtık nüksü görülmedi, ancak takip süresi sadece 6 aydı, bu da nüks değerlendirmesi için çok kısaydı. Ancak bizim durumumuzda, hastaların çoğu yeni semptomlar geliştirmedikçe tekrar hastaneye gitmedikleri için daha uzun takip mümkün olmadı.
TARTIŞMA
Travmatik bel fıtıkları nadirdir ve klinik özellikleri çeşitlidir. Bu nedenle, acil durumlarda gözden kaçabilir veya uygunsuz bir şekilde tedavi edilebilirler. Zhou et al birincil edinilmiş lomber fıtıkların klinik özelliklerini bildirdi. Bulguları, fiziksel doğum yapan 60 yaş üstü erkeklerin bel fıtığına eğilimli olduğunu ve erkeklerin kadınlardan daha savunmasız olduğunu gösterdi. Ancak bizim çalışmamızda kadın ve erkek arasında prevalans açısından fark saptanmadı. Travmatik bel fıtığına neden olan kazalarda kadın ve erkek arasında fark bulunmadı.
Lomber fıtıkların en yaygın klinik belirtisi, öksürük ve yorucu aktivite ile boyutu artan, genellikle küçülen ve hasta sırtüstü yatınca kaybolan ele gelen bir kitledir. Yaygın semptomlar, siyatik sinirin dağılım alanı boyunca spesifik olmayan karın rahatsızlığı, yorgunluk ve sırt ağrısını içerir. Bel fıtığına barsak tıkanıklığı eşlik ediyorsa bulantı, kusma, karında şişkinlik ve ele gelen kitle olabilir. Fıtık içeriği renal ise, hasta hematüri, oligüri ve kolik ağrısı gibi üriner semptomlara sahip olabilir. Diğer nadir bulgular pelvik kitle ve retroperitoneal ve gluteal apselerdir. Çalışmamızda bel fıtığının kökeni travmatik bir olaydı ve bel fıtıklarının çoğuna, hastalar yukarıda açıklanan semptomlarla gelmeden önce BT taramaları ile teşhis konuldu. Karın BT taramalarının alınması, fıtık tipini ve lomber fıtık varlığını belirleyebilir ve ayırıcı tanıya yardımcı olabilir.
Travmatik lomber fıtıkların yeri ve boyutunun belirli bir özelliği yoktur. Primer spontan bel fıtığı için en yaygın bölge superior lomber üçgendir (Grynfeltt-Lesshaft üçgeni) ( Şekil 4 ). Üst lomber herni, alt lomber herniden daha yaygın, daha büyük ve daha derin olan birincil lomber hernidir. Travma kaynaklı lomber fıtıklarda, Burt ve ark.'nın derlemesine göre alt lomber üçgen daha sık görülmektedir. Çalışmamız, konumun üst veya alt üçgen olarak sınıflandırılamadığını gösterdi; fıtıkların defektleri her iki alana da dağılmıştı. Bu nedenle lomber fıtıkları konumlarına göre sınıflandırmadık, bunun yerine Moreno-Egea ve ark.'nın sınıflandırma sistemini kullandık. 6 kritere göre 4 tip fıtık tanımlayan terapötik amaçlı bir sınıflandırma sistemi önerdiler: boyut, konum, fıtık kesesi içeriği, kas atrofisi, köken ve önceki nüks. Bel fıtığı tipini belirlemek için 2 kriterin varlığı yeterlidir. Bel fıtığının tam yerini bilmesek de bu sınıflandırma sistemini kullanabildik. Çalışmamızda küçük ve minör tip fıtıklar büyük ve şiddetli tiplere göre daha sıktı. Bunun travma hastalarının lomber bölgede doğuştan zayıf lezyonları olmamasından kaynaklandığını düşünüyoruz.
Lomber hernilerin anatomik yerleşimleri. (a) Üstün bel fıtığı (Grynfeltt-Lesshaft üçgeni). (b) Alt bel fıtığı (Petit üçgen).
Bel fıtığının yönetim planı genellikle cerrahidir. Travmatik bel fıtığının doğal seyri, semptomların boyutunda ve ilerlemesinde kademeli bir artıştır. Bu nedenle çoğu cerrah, yüksek risk altındakiler dışındaki tüm hastalarda fıtıkların cerrahi olarak onarılması gerektiğini düşünmektedir. Travmatik bel fıtığı vakalarında hastaların çoğunlukla başka yaralanmaları vardı. Önce acil ameliyatını yaptık, ardından fıtıkları tamir ettik. Ancak ileri vakalarda cerrahi fıtık onarımı daha zordur; bu nedenle, diğer acil tedaviler tamamlanmışsa, fıtık onarımı mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır .
Sonuç olarak, tedavi stratejisini planlarken fıtık minör veya orta tip (tip A veya B) ise laparoskopik yaklaşımı düşündük. Açık fıtık yaklaşımı, yara ağrısı ve cerrahi alan enfeksiyonu gibi çeşitli morbiditelerle ilişkili geniş bir kesi ve diseksiyon alanı gerektirir. Laparoskopik yaklaşımın minimal invaziv olma avantajı vardır; ancak kontrollü gerilim altında parietal rekonstrüksiyona veya onarıma izin vermez . Bu nedenle tedavi planları dikkatlice düşünülmeli ve mümkünse laparoskopik yaklaşım kullanılmalıdır. Bu çalışmada tip A ve B fıtıklarda (tip A, 1; tip B, 2) laparoskopik yaklaşım kullandık. A ve C tipi fıtıklarda (tip A, 3; tip C, 2) açık yaklaşım kullanıldı. Nispeten küçük ve orta dereceli fıtıklar laparoskopik yöntemle onarılma eğilimindeydi. 2013'ten önce ise A tipi fıtıkları teknik sorunlar nedeniyle açık yöntemle tamir ediyorduk.
Fıtık onarımı her zaman çevre çevresinde maksimum örtüşme ( 6 cm ) ve yeterli fiksasyon sağlayacak şekilde uzatılmış ağ ile yapılmalıdır. Küçük ve minör defektler için birincil onarım yapılabilir, ancak başarısızlık oranı yüksektir, bunun nedeni lomber bölge dokusunun düşük elastikiyeti olabilir. Günümüzde genellikle protez ağ kullanılarak yapılan onarımlar tercih edilmektedir.
Özetle, karın duvarının travmatik lomber fıtığı nispeten nadir bir yaralanmadır. Hastaların gövde bölgesinde yüksek enerjili yaralanmalar olduğunda bel fıtığından şüphelenmek esastır. Abdominopelvik BT taramaları her şüpheli vakada çekilmelidir . Sınıflandırma sisteminin kullanılması lomber fıtıkların teşhisine ve tedavisine yardımcı olabilir. Fıtık onarımları, tekrarlamayı önlemek için protez bir ağ kullanmalıdır. Ameliyat zamanına hastanın genel durumu ve kombine yaralanmalar göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. Diğer akut durumlar stabil hale geldikten sonra elektif onarım yapılabilir.
